Hat nun dieser eklatante Vitamin D-Mangel gesundheitspolitische Konsequenzen?
Von Seiten der öffentlichen Gesundheitsfürsorge könnte man angesichts des weit verbreiteten Mangels ja nun erwarten, dass durch verschiedene Maßnahmen versucht wird, eine Verbesserung zu erreichen. Grundsätzlich stünden hierfür drei Bereiche zur Verfügung:
- Aufklärung – incl. der Ermutigung zu entsprechenden Labor-Untersuchungen in fraglichen Fällen
- Kostenlose oder staatlich geförderte Versorgung von Risikogruppen durch NEM
- Anreicherung gängiger Nahrungsmittel
Zum Punkt Aufklärung wollen wir uns auf Deutschland beschränken* (113) und müssen da leider im Wesentlichen auf das Kap. 19 verweisen, da sich „Aufklärung“ im Zusammenhang mit diesem Thema von staatlicher Seite zum großen Teil auf Warnungen vor möglicher Intoxikation beschränkt. Eine positive Ausnahme bildet das Land Bremen, dessen Aufklärungsinitiative über Vitamin D-Mangel im Alter recht gut gelungen scheint und hier schon einmal kurze Erwähnung fand [105].
Supplementierung von Risikogruppen
Eine sicherlich sinnvolle und notwendige Optimierung der Vitamin D-Versorgung sogar bei Risikogruppen (siehe Kap. 7) auf diesem Wege wird von offiziellen Institutionen zumindest im Grundtenor weitestgehend abgelehnt. Sie scheint bei zahlreichen auch wissenschaftlich gut begründeten Forderungen* (114) selbst auf lokaler politischer Ebene auf taube Ohren, ja auf eine Mauer ideologischer Verbohrtheit zu stoßen (Beispiel: Kreistag Marburg [243, 244]).
Vorsichtige Ansätze im Ausland
In anderen Ländern scheint diese Haltung ein wenig aufzuweichen. So sah sich z. B. die britische Regierung in der Corona-Welle schließlich genötigt, die Bewohner von Alten- und Pflegeheimen, teilweise auch Arme, entsprechend zu unterstützen, wenn auch nur mit dem Hinweis auf die Lockdown-Situation und zunächst zeitlich begrenzt auf die Wintermonate (bis incl. April): Ein entsprechendes Gesetz trat Anfang Januar 2021 in Kraft und sicherte insgesamt 2,2 Mio. Menschen eine diesbezügliche kostenlose Supplementierung zu, wenn auch mit täglich 400 IE viel zu niedrig dosiert. Hiermit sollte ausdrücklich zur Bekämpfung von Covid-19 beigetragen werden [245, 246].
Die schottische Regional-Regierung hatte bereits im Oktober 2020 beschlossen, exponierten Gruppen kostenlose Präparate zu geben. Die schottischen Gesundheitsbehörden sind sich seit Langem der gesundheitlichen Vorteile von Vitamin D bewusst. Bereits im Jahr 2016 gaben sie eine pauschale Empfehlung für Vitamin D für die gesamte Bevölkerung heraus.
Auf gleichartige Gedanken war man kurz vorher auch in der spanischen Provinz Andalusien gekommen [247, 248], wo im November 2020 solche Maßnahmen für Pflegebedürftige eingeleitet wurden.
In der Zwischenzeit empfiehlt Public Health England übrigens das ganze Jahr über Vitamin D, wenn man nicht oft im Freien ist, in einem Pflegeheim lebt oder normalerweise im Freien Kleidung trägt, die den größten Teil der Haut bedeckt.
Die schottische und walisische Regierung sowie das nordirische Gesundheitsamt haben ähnliche Empfehlungen abgegeben [249].
Die französische Académie nationale de médecine ließ in einer Presseerklärung vom 22. 05.2020 [250] die Empfehlung verlauten, alle Senioren über 60 zu testen und bei Mangel mit Bolusdosen von 50.000 – 100.000 Einheiten Vitamin D zu behandeln – ein Vorgehen, das uns in dieser Form allerdings aus den geschilderten Gründen nicht ideal erscheint (siehe Kap. 5, 8 und 13).
Auch das israelische Gesundheitsministerium empfahl schon seit dem Beginn der Corona-Welle, sich mindestens 20 Minuten täglich zwischen 11 und 16 Uhr in der Sonne aufzuhalten oder alternativ Vitamin D einzunehmen, für Normalgewichtige 800-1000 IE pro Tag, für Übergewichtige höhere Dosierungen [251, 252].
Anreicherung von Nahrungsmitteln
Aus prinzipiellen Erwägungen heraus erscheint eine Anreicherung* (115) von Nahrungsmitteln, insbesondere Grundnahrungsmitteln, weniger erstrebenswert. Andererseits gibt es ernstzunehmende Hinweise darauf, dass insbesondere zur Vermeidung extremer Mangelzustände gerade so ein Vorgehen geeignet sein könnte. Daher empfiehlt die WHO eigentlich ausdrücklich die Anreicherung für eine ganze Reihe von Mikronährstoffen mit verbreitetem Mangel.
Und immerhin handelt es sich bei Vitamin D ja um einen lebenswichtigen Stoff, dessen potentielle Schädlichkeit keineswegs an die von z.B. Chlor heranreicht, das ja bekanntlich seit Langem unserem Trinkwasser zugesetzt wird.
Holick äußerte sich einmal dahingehend, dass Vitamin D-Mangel zum Teil auch auf den Irrglauben zurückzuführen sei, gesunde Ernährung enthielte ausreichend Vitamin D [253]. Zumindest heutzutage dürfte aber bei den Verantwortlichen eine solche Einstellung wohl kaum noch zu finden sein. Es sind eher andere Mythen (vgl. auch Kap. 9), die Fortschritte in dieser Richtung weiterhin in sehr vielen Ländern verhindern.
Es sei hier auch daran erinnert, dass Vitamin D, dieses Prohormon, wohl das erste Steroid-Hormon der Evolution ist (siehe auch Kap. 18), was schon alleine eine extreme Anpassung (und Abhängigkeit) unseres Organismus sehr nahelegt. Das lässt die über Jahre hinweg teils erbitterten Diskussionen um das Thema Anreicherung bzw. die geradezu hysterische Verweigerungshaltung vieler Regierungen und offiziellen Institutionen in einem etwas merkwürdigen Licht erscheinen.
Dabei wurden erst vor einigen Jahren auf neuesten Erkenntnissen beruhende wissenschaftlich fundierte Richtlinien zu dieser Frage incl. konkreter Vorschläge für die Nahrungsmittelindustrie erstellt [254]. Selbstredend wurden dabei alle vorhandenen Sicherheitsaspekte berücksichtigt.
Eine systematische Vitamin D-Anreicherung von verschiedenen Lebensmitteln („Vitamin D food fortification“) wurde daher von einigen Ländern wie z.B. den USA, Kanada, Israel [255] und Finnland bereits eingeführt. In einigen Ländern, wie z. B. Kanada [113] oder Israel, ist die Anreicherung von Milch obligatorisch, während sie in anderen Ländern fakultativ ist [113, 256, 257, 258].
Um diese Lebensmittel geht es
In Deutschland darf bis auf einige Ausnahmegenehmigungen wie z. B. für Kinderquark und Orangensaft grundsätzlich als einzigem Lebensmittel nur der Margarine Vitamin D zugesetzt werden.
Grund für diese Erlaubnis war ursprünglich, dass Margarine dem „Vorbild“ Butter ähneln dürfen sollte. Nach einem veralteten Gesetz wird der Zusatz von Vitamin D auf extrem kleine Mengen in ausgewählten Produkten beschränkt. Der damalige Plan war, dass Margarine nicht weniger Vitamin D enthalten sollte als Butter, so dass dort die Beigabe in kleinster Menge gestattet wurde.
Dieser überholte Maßstab wird nun irreführend auf alle Lebensmittel angewendet. Eine Gesetzesänderung ist überfällig.
In mehreren Ländern werden nun – neben Tierfutter – verschiedene Lebensmittel (Milch und Milchprodukte, pflanzliche Alternativen zu Milcherzeugnissen, Margarine, aber auch Orangensaft, Cerealien und öliger Fisch) mit Vitamin D angereichert. Diese Maßnahmen scheinen jedoch nicht optimal, um den Vitamin D-Status der allgemeinen Bevölkerung zu verbessern [259].
Andererseits zeigt sich am Beispiel Finnland, dass nationale Initiativen nützen können; das Land verzeichnet niedrige COVID-19-Infektions- und -Sterberaten. Dort werden seit 2002 Milch und Streichfette obligatorisch mit Vitamin D angereichert [260, 261]. Diese von der Politik initiierte Intervention war nicht nur sicher und gut akzeptiert, sondern führte auch dazu, dass es in der finnischen Bevölkerung nahezu keine Menschen mehr gibt, welche einen gravierenden Vitamin D-Mangel mit 25(OH)-Vitamin D-Werten unter 12 ng/mL (30 nmol/L) haben [254].
Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) genehmigte im Juli 2016 eine Erhöhung der Menge an Vitamin D, die der Milch als fakultative Zutat zugesetzt werden darf, und gestattete den Zusatz von Vitamin D zu Getränken aus essbaren Pflanzen, die als Milchalternativen gedacht sind, wie Getränke aus Soja-, Mandel- und Kokosnuss sowie Joghurtalternativen auf pflanzlicher Basis.
Am 19. Januar 2022 veröffentlichte die kanadische Gesundheitsbehörde Health Canada eine Genehmigung für das Inverkehrbringen von Kuh- und Ziegenmilch sowie Margarine, die mit einem höheren Vitamin D-Gehalt angereichert sind als bisher. Diese verstärkte Anreicherung ist zunächst auf freiwilliger Basis vorgesehen, eine entsprechende Anpassung der verpflichtenden Werte ist jedoch im Gespräch. Solch eine Änderung war schon 2016 fest geplant, scheiterte aber jahrelang an einer adäquaten Regelung der Kennzeichnungsvorschriften [262].
Indirekte Anreicherung
Neben einem Zusetzen von Vitamin D gibt es auch die Möglichkeit indirekter Anreicherung:
Bei Geflügel ist eine Vitamin-D3-Supplementierung von großer Bedeutung, da der Vitamin-D-Gehalt im Eidotter deutlich erhöht werden kann [263, 264, 265, 266].
UV-B-bestrahlte Bäckerhefen sind ebenfalls eine sehr reichhaltige Quelle für Vitamin D2, das zur Ergänzung verschiedener Lebensmittel wie Brot verwendet werden kann. Das aus der Hefe stammende Ergosterol im Brot kann durch UV-B auch nach dem Backen in Vitamin D2 umgewandelt werden [112, 113, 114, 116, 117, 118].
Mit UV-Strahlung behandelte Lebensmittel müssen übrigens mit einem vorgeschriebenen Hinweis gekennzeichnet werden.
Pilze gelten ja allgemein auch als relativ ergiebige Quelle für Vitamin D. Kann man das so sagen?
Nun, die meisten Zuchtpilze werden im Dunkeln gezüchtet, wo Ergosterol nicht in Ergocalciferol umgewandelt wird. Daher enthalten sie kein Vitamin D2. Diese Umwandlung kann jedoch auch durch Exposition nach der Ernte erreicht werden. Wenn die Pilze 15 Minuten lang der Sonne ausgesetzt werden, kann dies zu einer signifikanten Produktion von Vitamin D2 führen. Der Grad der Umwandlung hängt von der Intensität und Dauer der UV-B-Strahlung ab. Künstliche UV-B-Strahlung wird für die Herstellung von mit Vitamin D2 angereicherten Pilzen verwendet.
Nach einer Untersuchung eines entsprechenden Angebots von Vitamin D-Champignons bei Kaufland durch die Stiftung Warentest [119] fallen die Ergebnisse je nach Packung allerdings sehr unterschiedlich aus mit einer Schwankungsbreite von 5,3 bis 15,1 µg/100g (siehe auch Kap. 7).
Scheitern an der Verhältnismäßigkeit: Anreicherungs-Kritik ehrlich gemeint?
Der oberste Wert überschreitet tatsächlich den Höchstgehalt, den die EU für diese neuartigen Lebensmittel gemäß der europäischen Novel-Food-Verordnung festgesetzt hat: 10 µg pro 100 g solcher Champignons.
Diese Tatsache diente der Verbraucherzentrale als Anlass, gleich Alarm zu schlagen. Wörtlich schreibt die Verbraucherzentrale.de [267]: „Lebensmittel mit Vitamin D anzureichern ist in Deutschland seit vielen Jahren aufgrund der Gefahr einer Überdosierung verboten“ und warnt vor dem Verzehr von (indirekt) angereicherten Produkten bei gleichzeitiger Einnahme von NEM.
Der vorteilhafte Zusatz von Vitamin D in verschiedenen Nahrungsmitteln wird als Gesundheitsgefahr hingestellt. Nahrungsmittel seien mit Vitamin D „belastet“.
Dr. Raimund von Helden rechnet anhand einiger Beispiele vor, dass solche Zusätze von Vitamin D, die sich in einer Größenordnung von allenfalls einigen 100 IE bewegen, nie und nimmer zu einer Intoxikation führen oder auch nur relevant beitragen können. Er kommt zum Resultat, dass man entsprechende Lebensmittel schon in der Portionsgröße einer Lastwagenladung als Tagesration zu sich nehmen müsse, um sich diesbezüglich in Gefahr akuter Vergiftung zu begeben: „Die ‚Gefahr der Überdosierung‘ entstand vor etwa 50 Jahren, weil ein Hersteller (USA) wegen der damals noch fehlenden Labormethode eine Million IE pro Milchflasche (…) ausgeliefert hatte. Diese „Gefahr“ bezieht sich also auf die Produktion und nicht auf den Verbraucher.“ [268]
Mit folgender Allegorie verdeutlicht Dr. von Helden nicht nur die Abgehobenheit der Vertreter einer Hypothese der „reinen Korrelation“, sondern in leicht überspitzter Form* (116) auch die von diesen oft genug (zumindest auf politischer Ebene) dargebotene Heuchelei:
„Stellen Sie sich vor, jemand argumentiert: ‚Ein Lohn von 5 € pro Stunde ist genug. Folgen Sie nicht dem „Hype“, dass es Ihnen mit 50 € pro Stunde besser gehen würde. Auch wenn Menschen mit einem Lohn von 50 € pro Stunde nachweislich eine geringere Sterblichkeit haben, so ist das lediglich rein statistisch. Es bleibt unbewiesen, ob die Erhöhung des Lohnes auf 50 € die Sterblichkeit langfristig vermindern kann.‘
Zusätzlich erfahren Sie, dass diejenigen, die dort argumentieren, rein gar nichts dagegen unternehmen, dass große Teile der Bevölkerung mit 1 € bis 4 € auskommen müssen. Ein fader Beigeschmack.“
Anmerkungen (*):
(113): Zumindest im europäischen Ausland scheinen die Verhältnisse auch nicht allzu stark zu differieren – wenigstens gemessen an den kaum vorhandenen Erfolgen nicht.
(114): Rolland et al. [269] kamen bereits 2013 zu dem Schluss, dass wahrscheinlich eher ein bevölkerungsbezogener als ein individueller Ansatz geeignet sei, um das Vitamin D-Management von Senioren in Pflegeheimen zu verbessern. Auch bei pauschaler Gabe von Supplementen ohne Berücksichtigung eines Ausgangswertes laufe man nicht Gefahr, unerwünschte Gesundheitsprobleme zu fördern. Die Autoren schlugen daher ein Interventionsmodell vor, das auf der systematischen Supplementierung von Vitamin D (1.000 IE/Tag) seit der Aufnahme des Patienten in die Pflegeeinrichtung und während seines gesamten Aufenthalts basiert.
(115): gemeint ist hier Massenanreicherung. Bei der Massenanreicherung werden ein oder mehrere Mikronährstoffe gewöhnlichen und vielkonsumierten Lebensmitteln hinzugefügt, z.B. Getreide oder Milch. Diese Anreicherung wird üblicherweise vom Staat initiiert und reguliert.
(116): Natürlich geht es hier nicht um die konkreten Zahlen.
Quellen:
[244]: https://buergerliste-weiterdenken.de/2023/02/10/ideologie-und-parteipolitik-vs-vitamin-d/.
[245]: https://www.thenational.scot/news/19009358.71-000-scots-given-four-months-free-vitamin-d/.
[246]: https://www.bbc.com/news/health-55108613.
[249]: https://tkp.at/2020/07/01/britische-behoerden-empfehlen-vitamin-d-als-vorbeugung-bei-corona/.
[253]: Holick MF. Sunlight, ultraviolet radiation, vitamin D and skin cancer: how much sunlight do we need? Adv Exp Med Biol 2014;810:1-16. https://doi.org/10.1007/978-0-387-77574-6_1.
[254]: Pilz S, März W, Cashman KD, Kiely ME, Whiting SJ, Holick MF, Grant WB, Pludowski P, Hiligsmann M, Trummer C, Schwetz V, Lerchbaum E, Pandis M, Tomaschitz A, Grübler MR, Gaksch M, Verheyen N, Hollis BW, Rejnmark L, Karras SN, Hahn A, Bischoff-Ferrari HA, Reichrath J, Jorde R, Elmadfa I, Vieth R, Scragg R, Calvo MS, van Schoor NM, Bouillon R, Lips P, Itkonen ST, Martineau AR, Lamberg-Allardt C, Zittermann A. Rationale and Plan for Vitamin D Food Fortification: A Review and Guidance Paper. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 Jul 17;9:373. https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00373.
[255]: https://www.google.com/search?client=firefox-b-d&q=nutrition-2020_en.pdf+%5B12.05.2021%5D.
[256]: Wagner D, Rousseau D, Sidhom G, Pouliot M, Audet P, Vieth R. Vitamin D3 fortification, quantification, and long-term stability in Cheddar and low-fat cheeses. J Agric Food Chem. 2008 Sep 10;56(17):7964-9. https://doi.org/10.1021/jf801316q.
[257]: Banville C, Vuillemard JC, Lacroix C. Comparison of different methods for fortifying cheddar cheese with vitamin D. Int Dairy J. 2000;10(5–6):375–382. https://doi.org/10.1016/S0958-6946(00)00054-6.
[258]: Kaushik R, Sachdeva B, Arora S. Vitamin D2 stability in milk during processing, packaging and storage. LWT. 2014;56(2):421–426. http://dx.doi.org/10.1016/j.lwt.2013.11.029.
[259]: Madsen KH, Rasmussen LB, Andersen R, Mølgaard C, Jakobsen J, Bjerrum PJ, Andersen EW, Mejborn H, Tetens I. Randomized controlled trial of the effects of vitamin D–fortified milk and bread on serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in families in Denmark during winter: the VitmaD study. Am J Clin Nutr. 2013 Aug;98(2):374-82. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.059469.
[260]: Susanna Raulio, Iris Erlund, Satu Männistö, Sirpa Sarlio-Lähteenkorva, Jouko Sundvall, Heli Tapanainen, Erkki Vartiainen, Suvi M. Virtanen, Successful nutrition policy: improvement of vitamin D intake and status in Finnish adults over the last decade, European Journal of Public Health, Volume 27, Issue 2, April 2017, Pages 268–273, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckw154.
[261]: Worldometer, 2021
[262]: https://www.fas.usda.gov/data/canada-canada-allows-higher-vitamin-d-fortification-milk-and-margarine.
[263]: Schmid A, Walther B. Natural vitamin D content in animal products. Adv Nutr. 2013;4(4):453–462. https://doi.org/10.3945%2Fan.113.003780.
[264]: Kühn J, Schutkowski A, Hirche F, Baur AC, Mielenz N, Stangl GI. Non-linear increase of vitamin D content in eggs from chicks treated with increasing exposure times of ultraviolet light. J Steroid Biochem Mol Biol. 2015 Apr;148:7-13. https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2014.10.015.
[265]: Mattila P, Lehikoinen K, Kiiskinen T, Piironen V. Cholecalciferol and 25-hydroxycholecalciferol content of chicken egg yolk as affected by the cholecalciferol content of feed. J Agric Food Chem. 1999 Oct;47(10):4089-92. https://doi.org/10.1021/jf990183c.
[266]: Réhault-Godbert S, Guyot N, Nys Y. The Golden Egg: Nutritional Value, Bioactivities, and Emerging Benefits for Human Health. Nutrients. 2019 Mar 22;11(3):684. https://doi.org/10.3390/nu11030684.
[268]: https://www.vitaminDservice.de/node/5533.
[269]: Rolland Y, de Souto Barreto P, Abellan Van Kan G, Annweiler C, Beauchet O, Bischoff-Ferrari H, Berrut G, Blain H, Bonnefoy M, Cesari M, Duque G, Ferry M, Guerin O, Hanon O, Lesourd B, Morley J, Raynaud-Simon A, Ruault G, Souberbielle JC, Vellas B; French Group of Geriatrics and NutritIon. Vitamin D supplementation in older adults: searching for specific guidelines in nursing homes. J Nutr Health Aging. 2013 Apr;17(4):402-12. https://doi.org/10.1007/s12603-013-0007-x.