Schon in den 1970er Jahren ist der Gedanke aufgekommen, dass Mangel an Vitamin D einen wichtigen Einfluss auf die Entwicklung einer Multiplen Sklerose haben könnte.
Für und Wider
Aus bestimmten Gründen wollen wir uns hier speziell der Frage zuwenden, wie ein möglicher Einfluss von Vitamin D [44] auf die Multiple Sklerose (MS)* (17) diskutiert wird.
Auch aus dieser schon jahrzehntelangen Debatte können wir hier nur einige der zahlreichen Aspekte kurz beleuchten. So liest man als Rationale u.a., dass der nachgewiesene deutliche Rückgang der Schubhäufigkeit während einer Schwangerschaft mit der verstärkten Einnahme von Vitamin D durch die werdenden Mütter in Zusammenhang stehen könne. Allerdings holt die MS in den Monaten nach der Geburt statistisch die ausgelassenen Schübe leider nach; und dabei scheint es schwer vorstellbar, dass die Mütter nach ihrer Niederkunft in ihrer großen Mehrheit plötzlich den Vitamin-Konsum einstellen würden. Jedenfalls sind mir hierüber keine aussagefähigen Statistiken bekannt [45].
Neuere Erkenntnisse scheinen außerdem eher lange gehegte Vermutungen über einen schützenden hormonellen Einfluss der Schwangerschaft sehr konkret zu bestätigen.
Weiter wird teilweise ins Feld geführt, dass die Chance, eine MS zu bekommen, mit zunehmender Entfernung vom Äquator steigt [46]; dabei gilt das allerdings nur für das Kindesalter, etwa bis zur Pubertät; danach nimmt man sein „geographisches Risiko“ mit in die neue Heimat, falls man sich z. B. im Rahmen von Auswanderung oder Flucht in eine ganz andere Weltregion begibt – egal, in welcher Richtung. Das spricht nicht automatisch gegen einen Einfluss des Vitamin D; dieser müsste dann halt in die späteren Lebensphasen hineinwirken.
Aber es gibt eben auch andere Erklärungsmodelle wie z.B. eine bislang nicht wirklich aufgeklärte, am ehesten virale Infektion, die viel eher in weniger warmen Regionen auftreten und den Grundstein für eine meist erst spätere Manifestation der MS legen könnte. Wiederum andererseits könnte man fragen: Warum tritt denn diese hypothetisch angenommene Infektion ausgerechnet in den dunkleren Regionen deutlich häufiger auf?
Und es kommt noch ein Aspekt hinzu:
In den letzten Jahrzehnten scheint das Ausmaß der beobachteten breitengradabhängigen Unterschiede im Risiko für das Entstehen einer MS abzunehmen. Es liegt da zumindest nahe, anzunehmen, dass dafür die zunehmende Neigung der Menschen (bzw. auch der Kinder) verantwortlich ist, sich auch (oder gerade) in einer wärmeren Umgebung länger ins Haus zurückzuziehen oder zumindest die Sonne zu meiden [47, 48]. Auch das wäre dann wieder ein Argument für den Schutz von Vitamin D gegen den Ausbruch einer MS. Es würde bedeuten, dass – bedingt durch den neuen Lebensstil – dieser Schutz in den heißen Klimazonen zunehmend eingeschränkt wäre.
Es gibt übrigens diverse Hinweise darauf, dass Vitamin D und UV-Licht Faktoren sind, die das MS-Risiko auch unabhängig voneinander beeinflussen. Zu dieser Vermutung kam insbesondere eine 2011 veröffentlichte australische multizentrische Fall-Kontroll-Studie [49], die u.a. auch das Ausmaß an Aktinischen Keratosen (weitgehend strahlungsabhängige Hautveränderungen, die als Vorstufe zum Hautkrebs gesehen werden müssen) in die Beurteilung mit einbezogen.
Langfristige Beobachtungen
Nicht unerwähnt bleiben sollen weiterhin zumindest zwei große prospektive (vorausschauende) US-Studien über 20 bzw. 10 Jahre, in denen der Einfluss von Vitamin D, welches über die Nahrung und/oder mittels Medikation (Supplementierung) aufgenommen wurde, auf die Entwicklung einer MS bei insgesamt über 187500 Krankenschwestern untersucht wurde [50]. Es handelt sich um die sog. Nurses‘ Health-Study und die Nurses‘ Health-Study II. Dabei ergab sich für eine höhere Gesamtaufnahme von Vitamin D wie auch für die Supplementierung mit mindestens 400 IE/Tag alleine ein hoch-signifikanter Vorteil.
Für einen unter Umständen besonders lange anhaltenden Effekt könnte das Ergebnis von Untersuchungen über einen Zusammenhang zwischen dem Vitamin D-Spiegel werdender Mütter und dem Auftreten einer MS im späteren Leben der Kinder (meist erst im Erwachsenenalter: Die in dieser Studie identifizierten MS-Betroffenen erhielten ihre Diagnose durchschnittlich im Alter von 19,8 Jahren, bei einer Erfassung des Nachwuchses über 27 Jahre) sprechen.
Hier ist in erster Linie eine verschachtelte Fall-Kontroll-Studie aus Finnland [51] zu nennen: Diese zeigte ein um 90% erhöhtes MS-Risiko für Kinder von Müttern mit einem Vitamin D-Spiegel unterhalb von 12 ng/ml im Vergleich zum Nachwuchs von Müttern, deren Serum keinen Vitamin D-Mangel erkennen ließ. Mehr als 70% der Blutproben waren übrigens im ersten Trimenon entnommen worden, 99% vor der 28. Schwangerschaftswoche.
Dennoch ist auch hier eine Reihe von Einwänden gegen voreilige Schlüsse zu bedenken, die auch in der Studie diskutiert werden. So ist nicht abzuschätzen, in welchem Ausmaß Verhaltensweisen der Mutter wie Ernährung, Freizeitverhalten, Benutzung von Sonnenschutz u. ä. die Vitamin D-Versorgung des Nachwuchses nicht nur in Kindheit und Jugend mitbestimmt, sondern die Folgegeneration auch bis ins Erwachsenenalter in einem entsprechenden Lebensstil geprägt haben. Aber auch bei dieser Annahme wäre ein Einfluss der Vitamin D-Versorgung auf die Entwicklung einer MS naheliegend.
Nur Korrelation oder Kausalität?
Das hervorstechendste Argument aber, welches für einen Zusammenhang spricht, ist die Tatsache, dass MS-Patienten statistisch einfach niedrigere Vitamin D-Spiegel haben [52, 53]. Auch das ist in der Tat kein Beweis; aber die Hypothese, es könne ja durch eine Entzündung im Körper bedingt sein, erscheint recht schwach, da entzündliche Veränderungen sich bei der MS im Wesentlichen auf das ZNS begrenzen. Periphere Entzündungszellen spielen vor allem in der Anfangsphase zwar auch eine Rolle – aber hier von einer systemischen Entzündung zu sprechen, wäre sicherlich sehr weit hergeholt. Weiterhin belegen Studien eine jahreszeitliche Abhängigkeit der Schubhäufigkeit [54] bzw. auch der Krankheits-Aktivität im MRT* (18) [55, 56].
Um nicht nur Statistiken von Daten aufzuführen, die erst im Nachhinein, also retrospektiv (rückblickend) erhoben wurden: Eine prospektive Studie mit 7 Mio. US-Militärangestellten [57] zeigte bei Weißen* (19) eine inverse (umgekehrte) Abhängigkeit des MS-Risikos von der 25-OH-Vitamin D-Konzentration im Serum. Es handelt sich um eine 2006 veröffentlichte verschachtelte Fall-Kontroll-Studie, für die die Daten in den Jahren von 1992 bzw. 1993 bis incl. 2004 erhoben wurden. Die Risiko-Absenkung bei Weißen – gemessen an der Gruppe mit Werten unter 10 ng/ml – betrug pro 20 ng/ml mehr durchschnittlich 41%. Bei Spiegeln von 40 ng/ml und mehr war das MS-Risiko um 51% gegenüber Spiegelinhabern von unter 30 ng/ml reduziert.
Die Autoren der Studie diskutieren u.a. die Möglichkeit, dass das bei MS-Patienten recht häufig anzutreffende Uhthoff-Phänomen die verminderten Vitamin D-Spiegel hätte verursachen können. Dabei handelt es sich um eine spezielle Form von Wärme-Unverträglichkeit; diese hätte theoretisch dazu geführt haben können, dass eine noch nicht diagnostizierte, aber subklinisch (unbemerkt) schon vorhandene MS die verminderten Vitamin D-Spiegel verursacht hat, indem betroffene Soldaten automatisch die Sonne stärker gemieden hätten.
Die differenzierte statistische Betrachtung wies diese Interpretation jedoch als unwahrscheinlich aus: Die durchschnittlichen Werte in den Jahren vor den ersten Symptomen der MS waren weitgehend stabil, fielen aber nach Diagnosestellung deutlich ab.
Vom Blutzoll-Orakel
Jemand, der den Gordischen Knoten zu lösen versucht, ist der Brasilianer Dr. Coimbra. Er ist Arzt für innere Medizin und Neurologie, Biochemiker und Professor an der staatlichen Universität Sao Paolo; manch einer mag ihm unterstellen, dass sein Vorgehen an das von Alexander dem Großen erinnert, der sich dabei bekanntlich des Schwertes bediente.
Es soll hier keine Wertung von Coimbras Therapie-Ansatz vorgenommen werden. Aber der Blutzoll, der von seinen Patienten angeblich – so unkten viele seiner ärztlichen Kollegen – zu zahlen sein würde, blieb hinter dem der Soldaten des Macedoniers – gelinde gesagt – weit zurück, wenn er nicht gänzlich ausblieb.
2013 publizierte Dr. Coimbra gemeinsam mit seinem Forscherteam eine erste kleine Studie [58] zur Wirkung des ab 2002 entwickelten Coimbraprotokolls bei den Autoimmunerkrankungen Vitiligo und Psoriasis. Er setzte hierbei eine tägliche Gabe von 35000 IE über 6 Monate ein.
Die Veröffentlichung einer weiteren Studie zur Wirkung bei MS wurde ihm bis heute von Seiten der Universität untersagt. Er selbst vermutet als Hintergrund die politischen und finanziellen Interessen der Pharmaindustrie, da alleine MS-Medikamente pro Jahr weltweit Umsätze im zweistelligen Milliardenbereich erzielen.
Immerhin findet Coimbra wohl sehr großen Zuspruch unter seinen weltweit über 30000 Patienten (Stand 2020). Und auch im fernen Deutschland, wo mittlerweile schon 6000 MS-Patienten nach seinen Vorgaben behandelt werden, hat sein Behandlungsprotokoll eine gewisse Berühmtheit erlangt. Leider hat der Neurologe bisher keine Daten zu seinen Erkenntnissen hinsichtlich der MS-Behandlung in wissenschaftlicher und nachprüfbarer Form veröffentlicht. So macht es an dieser Stelle wenig Sinn, sich mit seinem recht komplexen Konzept im Detail auseinanderzusetzen. Es sollen nur wenige Punkte hervorgehoben werden:
- Dr. Coimbra entwickelte die Theorie einer „individuellen Vitamin-D-Resistenz“, da die benötigten Tagesdosen für seine Patienten untereinander stark abwichen. Inzwischen ist nachgewiesen, dass es genetisch bedingte Verwertungsstörungen von Vitamin D gibt [59, 60]. Eine solche ist nach Coimbras Auffassung überhaupt eine der Grundvoraussetzungen für die Entwicklung einer Autoimmunkrankheit. Dabei kommt es durch Veränderungen an einzelnen DNA-Abschnitten zu Störungen in der Bildung, Umwandlung oder Verwertung von Vitamin D.
- Er wolle dafür sorgen, dass spezifische T-Helferzellen (Th-17) moduliert bzw. kontrolliert werden.
- Er behandelt auch langfristig mit Vitamin D-Dosierungen von täglich zwischen 30000 und über 100000 IE. Hier kann man in der Tat von ultrahoch dosierter Therapie sprechen!
- Die umfangreichen Laborkontrollen umfassen auch die Bestimmung von Parathormon als Marker für die Vitamin D-Resistenz.
- Wesentlicher Bestandteil des Konzeptes sind auch diätetische Vorschriften, insbesondere eine kalziumarme Diät.
- Zu den vorgesehenen Kontrollen gehören in der Regel u.a. auch Knochendichtemessungen.
- Die Behandlung erfolgt immer unter der Leitung eines speziell ausgebildeten Protokoll-Arztes.
- Unter den allerdings recht aufwändigen Vorsichtsmaßnahmen habe noch keiner seiner Patienten schwere Schäden erlitten* (20).
Vermutlich ist es dem Druck der gesundheitspolitisch relativ stark engagierten MS-Patienten in Deutschland zu verdanken, dass sich mit der Berliner Charite nun endlich eine staatliche Institution -eigentlich mit großen Möglichkeiten – dieses Themas überhaupt angenommen hat: Demnächst startet nach dreijährigem Vorlauf incl. Fundraising und Corona-bedingten Verzögerungen eine gemeinnützig komplett aus Spendengeldern finanzierte retrospektive Beobachtungs-Studie von recht kleinem Umfang (100 Patienten). Sie ist über 3 bzw. incl. Auswertung 4 Jahre geplant ist (s.u.: Kap. 20).
Grundsätzliche Fragen
Allgemein springt doch bei all den vermeintlich oder tatsächlich offenen Fragen, die es zum Thema Vitamin D zweifellos gibt, sehr stark ins Auge, dass insgesamt so wenig ernsthafte Anstrengungen unternommen werden, diese intensiv und auf breiter Front zu klären – und das trotz der enormen Bedeutung, die den zur Debatte stehenden Leiden zukommt. Schließlich handelt es sich um Erkrankungen, welche chronischen Charakter haben und oft genug schwer verlaufen, mit Invalidisierung und teilweise Tod einhergehen.
Dabei ist das seit vielen Jahrzehnten als Nahrungsergänzungsmittel in Gebrauch befindliche und mit nur minimalen Nebenwirkungs-Wahrscheinlichkeiten belastete „Medikament“ auch nur mit so geringen Kosten in Herstellung, Anwendung und Kontrolle verbunden, dass man es schon als lächerlich bezeichnen muß!
Aber das dürfte vielleicht auch des Pudels Kern sein.
Zusammenfassung
Was können wir aus diesem Kapitel mitnehmen?
- Die Beurteilung eines wirklichen oder scheinbaren ursächlichen Zusammenhangs (z.B. von Vitamin D-Versorgung und einer Autoimmun-Krankheit wie der MS) kann ganz schön schwierig sein.
- Auch heutzutage kann es Jahrzehnte dauern, bis sich selbst offensichtliche Zusammenhänge in Wissenschaft und öffentlichem Bewusstsein durchsetzen.
- Der Widerstand z.B. der Pharma-Konzerne gegen die Anerkennung der vielfältigen Wirkungen und der Bedeutung von Vitamin D ist nicht zu unterschätzen.
- Der häufig benutzte Begriff einer „ultrahoch dosierten“ Vitamin D-Behandlung sollte angesichts der im Coimbra-Protokoll verwendeten Dosierungen besser in Relation zu setzen sein.
- Es gibt genetisch bedingte Vitamin D-Verwertungsstörungen.
Anmerkungen (*):
(17): MS ist eine chronisch-entzündliche, demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie ist die Erkrankung, die am häufigsten zu Behinderungen bei jungen Erwachsenen führt. Im Wesentlichen unterscheidet man zwei Verlaufsformen: die schubförmige und die chronisch-progrediente (schleichende) Form. Die erste kann auch in die zweite übergehen. Im ZNS (Gehirn und/oder Rückenmark) finden sich entzündliche und degenerative Veränderungen. Ein wichtiges Merkmal ist die Zerstörung von Myelinscheiden durch eigene T-Lymphozyten; Myelinscheiden umgeben alle größeren Achsenzylinder der Nervenzellen, also deren langen Arm, die Verbindung z.B. zum Muskel oder zu einer anderen Nervenzelle, und ermöglichen dadurch erst eine ausreichende Leitung der elektrischen Impulse.
Es handelt sich also um den Angriff des Immun-Systems auf bestimmte körpereigene Strukturen; daher sieht man die MS als Autoimmun-Krankheit an. Die Auslöser für MS sind bisher noch nicht wirklich bekannt. Es gibt verschiedene Faktoren, die das Entstehen der MS begünstigen, wie familiäre Prädisposition (erbliche Komponente), Infektionen und Umwelteinflüsse.
(18): MRT = Magnet-Resonanz-Tomographie = Kernspintomographie. Diese Technik ist insbesondere im Bereich von Gehirn und (vorwiegend oberen) Rückenmarsabschnitten das bildgebende Standard-Verfahren zur Beurteilung des MS-Verlaufs.
(19): Bei Afro- oder Hispano-Amerikanern war das in dieser Studie nicht bzw. nur als Trend zu belegen, wobei für diese Ethnien die Probandenzahl wohl zu gering war; außerdem lagen die Vitamin D-Spiegel fast aller erfasster Afro-Amerikaner unterhalb von 30 ng/ml, nur ein einziger Fall und 5 Kontrollen zwischen 30 und 40 ng/ml.
(20): Immerhin ist zumindest ein Fall aus der Schweiz beschrieben, wo ein MS-Patient nach mehrmonatiger Behandlung in Deutschland mit täglich 100000 IE wegen symptomatischer Hyperkalziämie und (letztlich voll reversibler) Niereninsuffizienz stationär aufgenommen werden musste; allerdings stellte sich heraus, dass hier auch ein primärer Hyperparathyreoidismus im Rahmen einer extrem seltenen genetisch bedingten Tumor-Neigung (MEN, Typ I) vorlag, also eine Überfunktion der Nebenschilddrüse. Eine solche sollte natürlich nach Möglichkeit vorher ausgeschlossen werden.
Quellen:
[44]: Smolders J, Damoiseaux J, Menheere P, Hupperts R. Vitamin D as an immune modulator in multiple sclerosis, a review. J Neuroimmunol. 2008 Feb;194(1-2):7-17. doi: 10.1016/j.jneuroim.2007.11.014.
[45]: Puja J. Umaretiya, Sara S. Oberhelman, Elizabeth W. Cozine, Julie A. Maxson, Stephanie M. Quigg, Tom D. Thacher. Maternal Preferences for Vitamin D Supplementation in Breastfed Infants. The Annals of Family Medicine Jan 2017, 15 (1) 68-70; DOI: 10.1370/afm.2016
[46]: JF, Beebe GW, Norman JE Jr. Epidemiology of multiple sclerosis in US veterans: III. Migration and the risk of MS. Neurology. 1985 May;35(5):672-8. doi: 10.1212/wnl.35.5.672.
[47]: Ascherio A, Munger KL, Simon KC. Vitamin D and multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2010 Jun;9(6):599-612. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70086-7.
[48]: Ascherio A, Munger KL. Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors. Ann Neurol. 2007 Jun;61(6):504-13. doi: 10.1002/ana.21141.
[49]: Lucas RM, Ponsonby AL, Dear K, Valery PC, Pender MP, Taylor BV, Kilpatrick TJ, Dwyer T, Coulthard A, Chapman C, van der Mei I, Williams D, McMichael AJ. Sun exposure and vitamin D are independent risk factors for CNS demyelination. Neurology. 2011 Feb 8;76(6):540-8. doi: 10.1212/WNL.0b013e31820af93d.
[50]: Munger KL, Zhang SM, O’Reilly E, Hernán MA, Olek MJ, Willett WC, Ascherio A. Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis. Neurology. 2004 Jan 13;62(1):60-5. doi: 10.1212/01.wnl.0000101723.79681.38.
[51]: Munger KL, Åivo J, Hongell K, Soilu-Hänninen M, Surcel HM, Ascherio A. Vitamin D Status During Pregnancy and Risk of Multiple Sclerosis in Offspring of Women in the Finnish Maternity Cohort. JAMA Neurol. 2016 May 1;73(5):515-9. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.4800.
[52]: Ascherio A, Munger KL, Simon KC. Vitamin D and multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2010 Jun;9(6):599-612. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70086-7.
[53]: van der Mei IA, Ponsonby AL, Dwyer T, Blizzard L, Taylor BV, Kilpatrick T, Butzkueven H, McMichael AJ. Vitamin D levels in people with multiple sclerosis and community controls in Tasmania, Australia. J Neurol. 2007 May;254(5):581-90. doi: 10.1007/s00415-006-0315-8.
[54]: Wüthrich R, Rieder HP. The seasonal incidence of multiple sclerosis in Switzerland. Eur Neurol. 1970;3(5):257-64. doi: 10.1159/000113977.
[55]: Auer DP, Schumann EM, Kümpfel T, Gössl C, Trenkwalder C. Seasonal fluctuations of gadolinium-enhancing magnetic resonance imaging lesions in multiple sclerosis. Annals of Neurology. 2000;47(2):276–277. https://doi.org/10.1002/1531-8249(200002)47:2<276::AID-ANA28>3.0.CO;2-1
[56]: Mowry EM, Waubant E, McCulloch CE, Okuda DT, Evangelista AA, Lincoln RR, Gourraud PA, Brenneman D, Owen MC, Qualley P, Bucci M, Hauser SL, Pelletier D. Vitamin D status predicts new brain magnetic resonance imaging activity in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2012 Aug;72(2):234-40. doi: 10.1002/ana.23591.
[57]: Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA. 2006 Dec 20;296(23):2832-8. doi: 10.1001/jama.296.23.2832.
[58]: Danilo C Finamor, Rita Sinigaglia-Coimbra, Luiz C. M. Neves, Marcia Gutierrez, Jeferson J. Silva, Lucas D. Torres, Fernanda Surano, Domingos J. Neto, Neil F. Novo, Yara Juliano, Antonio C. Lopes & Cicero Galli Coimbra (2013) A pilot study assessing the effect of prolonged administration of high daily doses of vitamin D on the clinical course of vitiligo and psoriasis, Dermato-Endocrinology, 5:1, 222-234, DOI: 10.4161/derm.24808
[60]: https://www.aerztezeitung.de/Medizin/Gene-bedingen-Mangel-241165.html